NEJM：急性大动脉道岔，桥接还是不桥接？

当毛细血管内栓塞连续性结扎可在行并能即时进在行，或不存在局部小脑灌同上与梗死两者之间的不匹配，其已成为前反应器大毛细血管单线连续性急连续性栓塞连续性病死中所病变的标准化病患方法之一。以前进在行过毛细血管内病患与导管同上射溶栓剂阿替普酶的比较。然而，对于栓塞连续性病死中所病变，在栓塞连续性结扎前和术中所适用阿替普酶的主导作用仍不存在不确定连续性。阿替普酶可缩减栓塞地带的早期如此一来灌同上，并且只能分解掉毛细血管内栓塞连续性结扎后可执行移去的栓塞连续性。然而，对于锁骨不大的栓塞连续性，导管同上射阿替普酶的分解主导作用是可用的，并且栓塞连续性均分解可使靶栓塞连续性受压或使其向毛细血管可执行迁移，使毛细血管内栓塞连续性结扎变得格外加复杂。导管同上射阿替普酶也也许缩减小脑出血的也许连续性。观察深入研究的荟萃相比较，原则上毛细血管内栓塞连续性结扎和标准化阿替普酶联合栓塞连续性结扎的是相当的，但比较这两种方法的随机飞在行测试是可用的。

2020年5月来自中所国上海东乡医院的刘建民教授等在 NEJM 上列入了Direct-MT飞在行测试结果，以确定前反应器大毛细血管单线连续性急连续性栓塞连续性小脑病死中所病变无视所谓毛细血管内栓塞连续性结扎前提不极低（noninferior）毛细血管内病患在行栓塞连续性结扎前联合导管阿替普酶溶栓病患。

该深入研究为深入研究者发起，多外围，革命连续性，随机，开放页面，盲法审核预后的临床飞在行测试，由中所国18个各县市共有41家所大学三家医疗外围（拒绝上一年必须进在行过数30唯毛细血管内栓塞连续性动手术的移植手术）进在行。设为了适于导管阿替普酶溶栓和毛细血管内栓塞连续性结扎的急连续性栓塞连续性病死中所病变。这些病变的CTA提示颈内动脉（一端和非一端[nonterminus]单线）脊髓段单线，或MCA M1段或M2段锁骨或both单线。这些病变只能在发作4.5h 内接受导管阿替普酶溶栓病患；NIHSS 数2分。ASPECTS 满分并不是必要的设为标准化。按照 AHA/ASA 指南，病死中所前身心（mRS>2）或导管溶栓禁忌症者不能设为该飞在行测试。

设为的病变按照1：1的比重随机（根据病患外围低层）划分所谓毛细血管内栓塞连续性结扎分组或联合病患分组（导管阿替普酶溶栓联合毛细血管内栓塞连续性结扎，导管溶栓的方案遵照 AHA 指南）。联合病患分组在毛细血管内栓塞连续性结扎期间，也可以减压阿替普酶直到减压先在行，即使不太可能成功毛细血管如此一来通。所谓毛细血管内病患分组，移植手术前或期间都不并不需要减压阿替普酶。作为挽救连续性病患，两分组都并不需要动脉内拒绝接受阿替普酶（最主要血糖30mg）或尿激酶（最主要血糖40万 U）。

主要结局指标为随机后90天 mRS，并深入研究其非劣连续性。如果主要深入研究提示不存在优效的也许，那么优效可以按照二级目标进在行验讫。

共有乳癌了1586唯病变，设为了656唯，其中所原则上栓塞连续性结扎分组327唯，联合病患分组329唯。就主要结局而言，原则上毛细血管内栓塞连续性结扎不极低导管阿替普酶联合毛细血管内栓塞连续性结扎（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效连续性P=0.04）。原则上毛细血管内栓塞连续性结扎分组的栓塞连续性结扎前成功如此一来灌同上的病变比重格外低（2.4% vs 7%），总体成功如此一来灌同上也低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率分别为17.7%和18.8%。

所谓毛细血管内病患分组和联合病患分组的感兴趣的两条线数据资料：年岁，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤病史，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源连续性病症，44.6% vs 43.8%；脊髓动脉粥样变硬，8 vs 5.8%；未确定病症，37% vs 41.6%；从发作到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到横膈膜针头，31 vs 36min（这个没用：导管溶栓不太可能引发5min 的延时！！！如果格外长时间的延时，亦会赢取什么样的结果呢？）；从随机到毛细血管如此一来通，102 vs 96min；从中风到导管溶栓，NA vs 59min；从中风到横膈膜针头，84 vs 85.5min；脊髓 ICA 单线，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据资料，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 如此一来通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶体积，36.3 vs 36.7ml；无病征脊髓出血，33.3% vs 36.2%；病征连续性脊髓出血，4.3% vs 6.1%；5-7天新近地带梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶连续性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；移植手术并发症，毛细血管大块，2.4% vs 1.5%；水溶连续性外渗，1.8% vs 3%；新近地带栓塞，10.7% vs 9.4%；横膈膜并发症，0.6% vs 0.3%。

最终作者认为，在中所国，对于大毛细血管单线连续性急连续性栓塞连续性病死中所病变，原则上毛细血管内栓塞连续性结扎在功能连续性结局方面不极低（在20%的无也许连续性内）毛细血管内栓塞连续性结扎前拒绝接受阿替普酶（发作4.5h 内导管溶栓）病患。

译者同上：

1. 从随机到横膈膜针头，31 vs 36min。这个没用：导管溶栓不太可能引发5min 的延时！！！如果格外长时间的延时，亦会赢取什么样的结果呢？在真实世界中所，这也许是一个极为重要解决办法。

2. 脊髓动脉粥样变硬的比重偏低了，5.8%-8%，与以前东南亚人群的数据资料有差异，这个差异亦会不亦会影响飞在行测试结果呢？

3. 该飞在行测试拒绝随机前必须 CTA 健康检查，CTA 健康检查遭受的时间受阻是多少？CTA 受阻亦会影响导管溶栓的。

独有说是：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21